お問い合わせ

下記フォーマットにご記入いただき、「入力内容の確認」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。
医師やスタッフに対する個別のご質問はご遠慮ください。
また個別の治療に関するお問い合わせには一切お答えできませんので、ご了承ください。
お問い合わせの内容によっては、お時間を頂戴する場合がございます。

ご入力
内容確認
送信完了

お名前 ※必須	姓（Family Name）
お名前 ※必須	名（First Name）
メールアドレス ※必須
メールアドレス確認用 ※必須	※Yahoo.comなど一部のドメインのメールアドレスは受付できません。受付メールが届かない場合は、別のメールアドレスをご使用ください。
お問い合わせの件名 ※必須
お問い合わせの内容 ※必須
ご年齢（患者さん）
性別	男性女性
ご施設（法人の方）

当院、プライバシーポリシーに同意いただける場合は「同意する」にチェックを付け、「入力内容の確認」をクリックしてください。

同意する

当プロジェクトからの回答は、お問い合わせ頂いた方個人宛にお送りするものです。一部または全部を転載、二次利用することはご遠慮ください。